•  
    Wybór miejsca i terminu konferencji *
  •  
    Imię*
  •  
    Drugie imię*
  •  
    Nazwisko*
  •  
    Telefon*
  •  
    e-mail*
  •  
    Adres zamieszkania:
  •  
    Ulica*
  •  
    Miasto*
  •  
    Kod pocztowy*
  •  
    Wykonywany zawód*
  •  
    Nr. prawa wykonywania zawodu*
  •  
    Miejsce wykonywania pracy*
  •  
    Adres placówki*
  •  
    Uwagi i dodatkowe informacje*
  •  
    Zgoda na przetwarzanie danych*
  •  
    Zgodnie z treścią § 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002, nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) wysyłając ten formularz wyrażam zgodę na wykorzystanie moich danych w celach marketingowych związanych z daną konferencją. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że zgodnie z treścią § 32 w/w ustawy, służy mi prawo do dostępu do treści moich danych, prawo do ich poprawiania, wniesienia żądania zaprzestania ich wykorzystywania oraz do sprzeciwu wobec ich przetwarzania.
  •  
    Zapoznałam/ em się z regulaminem i akceptuję warunki regulaminu*
  •